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(石河子總場(北泉鎮)醫院,新疆,石河子,832000 )

【摘 要 】冠心病系因冠狀動脈粥樣硬化所致血管腔逐渐狹窄、甚至完全堵塞,限制或完全中斷了心肌的血液供應,引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的心肌缺血病癥.开展冠心病的外科治療,是当前心血管專業醫務工作者的重要任務.


該文來源 http://www.cpcizu.tw/wenxian/445754.html

【關 鍵 詞 】冠心病,外科治療,CABG,MIDCAB,TMLR

【中圖分類號】R541.4【文獻標識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0129-01

1冠心病外科治療概述

早年外科曾用切除交感神經節、甲狀腺來緩解心絞痛,由于效果不滿意而放棄.隨后,從冠心病心肌缺血的實質出發,开展了大網膜包心,心包人工粘連,雙側乳內動脈結扎、冠狀靜脈竇動脈化,以及著名的Vineberg手術,游離左乳內動脈,在其分支開放情況下種入左室壁缺血區心肌內.后證實以上各種手術對增加心肌血運無效或不足.亦停止了應用.1958年,Sone選擇性冠狀動脈造影成功,推動了冠心病現代外科治療的進程,臨床醫師可以在術前對患者病變冠狀動脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況有一精確的認識,作为手術選擇的解剖依據.1967年Favaloro用大隱靜脈作主動脈-冠狀動脈搭橋手術获得成功.開創了直接冠脈血運重建的新紀元,此手術方法并在全世界迅速推廣,也是当前冠心病外科治療的基本術式.

2冠狀動脈搭橋術(CABG)

冠心病有兩個病理特點:①在冠脈內粥樣硬化斑塊常形成節段性的狹窄與堵塞,而病變的遠端是通暢的.②病變的血管位于心外膜下,心肌內動脈段幾乎不受粥樣病變的影響.基于這一特點―病變冠脈淺在于心外膜下,病變遠端血流通暢―CABG才成为臨床上可行而有效的治療方法.近年有學者提出全動脈化CABG,與經典的采用大隱靜脈材料的手術相比,盡管手術難度增加,但自90年代以來大量文獻證實“該方法可大大增加移植血管的遠期通暢率,適合于各種CABG,使冠心病外科又产生了新的飛躍”

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;.常用的其它移植動脈還有橈動脈、胃網膜右動脈、腹壁下動脈等.據報告均可與乳內動脈相媲美.目前認為冠脈病變的程度、支數與死亡率關系不大,但需完全血管化(指直徑大于1mm,狹窄大于50%的冠脈均需作CABG).而術前左心功能不全、EF<30%者,死亡率明顯升高.根據近年来大組報道,CABG死亡率約在1%~3%之間.手術后30%~35%的病人癥狀完全消失,約75%~95%的病人心絞痛明顯減輕.

3微創冠狀動脈搭橋術(MIDCAB)

90年代以來,心臟外科對目前較為成熟的傳統技術(即正中劈開胸骨、體外循環下、心臟停跳的手術模式)提出了新的要求,希望在技術提高的基礎上,手術創傷更小,病人恢復更快,住院時間更短,費用更少的方法,从而促進了微創心外科(MICS)的發展.目前MICS以MIDCAB發展最快,據估計,1997年全世界MIDCAB手術12000例,預計到2001年可達50萬例.所謂MIDCAB是指采用側胸小切口、不用體外循環,在心臟跳動下,進行CABG的血管吻合.由于這種血管吻合技術要求較高,需借助于良好的手術器械、如胸腔鏡切取乳內動脈,專用心表固定器使心臟局部保持穩定,便于吻合操作.據Anto-nio一組460例報告,26例因血管原因而改作常規CABG外,434例行MIDCAB手術,其中309例在術后9h內拔除氣管插管,ICU停留時間為4.2h±4.5h,平均住院66h±29h,早期死亡率1.1%,晚期死亡率1.4%.該組最后所作的190例病人,由于經驗的積累,良好器械的應用,吻合血管通暢率高達98.9%(188例).另外還有一種MIDCAB方法,是應用免開胸微創體外循環技術,經股動、靜脈穿刺插入特制管道,在有體外循環、心肌保護、心跳停止的情況下,進行所謂洞穴心臟手術(prntac-cess).Ribakove等報告31例應用此技術的MID-CAB,無手術死亡,亦無神經、心肌梗死、主動脈夾層等并發癥,證實了此種技術的可行性與可靠性,其最大的優點是可以用于多支血管病變的患者.

目前MIDCAB主要應用在以下幾種情況:①病變血管主要限于左前降支或/和右冠狀動脈的病例.②再次冠狀動脈搭橋手術.③年老體弱的高危病人,難以接受體外循環者.如曾發生過腦血管意外者、腎功能衰竭者,左室功能嚴重損害者及升主動脈鈣化,不便進行升主動脈操作者.


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4激光打孔心肌血運重建術(TMLR)

TMLR是利用激光在心肌的缺血區制造多個貫穿左心室壁全層的孔道,直徑為1mm~1.2mm,左心室的血液在收縮期,通過這些孔道注入到缺血的心肌內,并經由心肌內的竇狀隙―冠狀動脈交通網,向該部心肌供氧,而改善心臟功能.

70年代Mirhoseini首先應用CO2激光對左室缺血心肌打孔,1988年并報道了對無法作CABG的缺血區心肌進行TMLR12例的經驗,肯定了TMLR的治療效果.到1996年4月,全世界已有1500TMLR的病例.與各種冠心病治療方法相比,TMLR是一種建立在心肌解剖結構和仿生學基礎上的新治療手段,目前大多數情況下TMLR只作为CABG或MIDCAB的附加手術,亦用于治療有較多高危因素的晚期冠心病心絞痛病人.其緩解心絞痛、提高心功能的療效已為越來越多的病例所證實,手術具有創傷小、安全性高,尤其是不用體外循環的優越性.對冠狀動脈纖細或彌漫性病變不適宜作經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)和CABG的患者提供了新的選擇.最近又有PMLR問世,即通過心導管,自心腔內向心外膜方向打孔的方法.有關TMLR后的血流灌注生理,打孔后供血量的測定,激光孔道變化規律及周圍微血管演變過程,特別是孔道內膜開口的長期通暢性觀察、尚有待進一步的研究.

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(收稿日期:2009.01.09)

參考文獻:

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