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病人類有關碩士學位畢業論文范文,與護理記錄缺陷與相關論文范文數據庫

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護理記錄是指在病人入院至出院期間,護士按照護理程序及醫囑,對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態的記錄.隨著《醫療事故处理條例》和《醫療機構病歷書寫規范》的頒布實施.對護理記錄入檔提出了明確的要求,護理記錄成为了具有法律效應的舉證依據.本文對護理記錄中存在的問題進行分析,找出原因,提出對策,進一步規范護理記錄書寫,確保醫療安全.


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1 資料來源與方法

1.1 來源:根據湖北省衛生廳《醫療機構病歷書寫規范》的要求,結合我院實際情況制定我院《護理文件書寫標準》.

1.2 方法:采取隨機抽樣法.對我院內、外、婦、精神科等12個臨床科室2006年6~7月住院病歷中的50份護理記錄逐一進行檢查分析.

2 結果(見表1)

3 缺陷分析

3.1 完整性缺陷

3.1.1 漏記:如漏寫楣欄部分的床號、科別、住院號等.

3.1.2 有病情及護理措施,無效果評價:如為高熱病人行物理降溫后無體溫變化記錄:氧氣吸入病人無缺氧征改善情況的觀察:為昏迷病人翻身后無皮膚觀察記錄等.


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3.1.3 特殊檢查及治療記錄不全或未記錄.

3.1.4 健康教育針對性不強.

3.2 規范性缺陷

3.2.1 記錄中主觀判斷語較多:如生命體征平穩,病人一般情況可,無特殊主訴.

3.2.2 護理記錄中病情觀察不連續.重點不突出,不能體現專科疾病護理的特點.

3.2.3 記錄偏重醫療內容:將護理記錄與交班報告相混淆.

3.2.4 記錄時間、日期、簽名位置不統一.

3.3 真實性缺陷

3.3.1 涂改:發生筆誤、錯字未按規范要求進行修改,而采用刀片刮、膠布粘等方法去除或掩蓋原字跡,影響了記錄的真實性.

3.3.2 將一般護理記錄時間與人院、下醫囑或手術回病房時間相同.

4 對策

4.1 加強學習,提高護理人員的法律意識:組織護理人員認真學習《醫療事故处理條例》及有關法律知識,使她們充分認識到護理記錄上的任何文字都是重要的法律依據,讓護士在尊暈和維護病

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人合法權利的同時,懂得用法律武器維護自己的合法權益.

4.2 舉辦培訓班規范護理記錄的書寫:醫院統一制定出書寫格式與要求,組織護理人員學習護理記錄書寫規范,根據科室的實際情況和病種做出詳細具体的記錄說明,充分體現因人施護,因病施護的護理記錄.

4.3 組織學習有關護理記錄書寫的優秀護理病歷:讓大家掌握護理過程的客觀記錄,必须是已做了的,是觀察到的、操作的、給病人解釋指導咨詢過的工作,即“寫之所做,做之所寫”.

4.4 加強督促檢查:成立“護理部一護士長一質控護士一護士”為框架的護理文件書寫質量管理網絡,重視質量環節,層層把關.護士把好自我書寫關,質控護士把好出科病歷關.護士長把好質量關,每周至少檢查住院病歷2次,對新病人、重點病人、特殊治療、特殊用藥病人的觀察記錄檢查落實.護理部不定期的檢查,對共性問題在護士長例會上進行反饋,提出整改措施,提高書寫質量.

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